La causa de muerte materna más importante durante la gestación es, precisamente, la enfermedad cardiaca, lo que ha llevado a desaconsejar sistemáticamente el embarazo a las mujeres cardiópatas. Ello se debe a que el embarazo conlleva una serie de cambios hemodinámicos como el aumento de la volemia (volumen total de sangre en el cuerpo) o el aumento de la frecuencia cardiaca, sin olvidar que el aumento del tamaño del útero afecta el retorno de la sangre por la vena cava inferior.

Pero, ¿cuáles con los riesgos a los que se expone una mujer con cardiopatía congénita? En realidad, son muchos, aunque las complicaciones y la mortalidad están directamente relacionadas con el tipo de cardiopatía que sufra la mujer, lo que es, en parte, una buena noticia para aquellas con una cardiopatía de las denominadas de "bajo riesgo".

Como inciso, queremos señalar que es muy importante que el equipo médico implicado, además de proporcionar un adecuado seguimiento, sea capaz de hacer una justa estimación de los riesgos a los que se exponen estas potenciales madres. Una vez informadas adecuadamente, el objetivo del equipo médico sería conseguir el mejor resultado de la decisión de las pacientes. 

Uno de los estudios científicos más recientes ha sido el que se ha llevado a cabo en el Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona a 56 mujeres nacidas en 1959-1983 que acumularon 84 embarazos entre enero de 1992 y agosto de 2006. 

En él se clasificaron a las pacientes en 3 grupos de riesgo según anatomía de CC: A, bajo riesgo; B, moderado riesgo y C, alto riesgo. 

Los resultados se muestran esperanzadores para aquellas mujeres con CC de bajo riesgo, que podrían recibir los cuidados obstétricos habituales, mientras que las de riesgo moderado deberían ser controladas por un equipo multidisciplinario en un centro terciario. Evidencia de ello son los siguientes resultados:

• Bajo riesgo (mortalidad < 1%): estenosis valvular pulmonar leve-moderada, estenosis aórtica leve, defectos septales pequeños, ductus pequeños, insuficiencias valvulares y cardiopatías reparadas sin lesiones residuales.
• Moderado riesgo (mortalidad 1-10%): pacientes con VD funcionando como sistémico, portadoras de válvulas protésicas mecánicas, pacientes cianóticas sin hipertensión pulmonar (HTP), obstrucción moderada del tracto de salida de ambos ventrículos, reparaciones univentriculares.
• Alto riesgo (mortalidad > 10%): HTP, disfunción del ventrículo sistémico, obstrucción severa de la salida del VI y aneurisma aórtico. 

Por tanto, en resumen, hay un alto porcentaje de gestaciones, partos y puerperios sin complicaciones, sobre todo en los grupos de menor riesgo gestacional, por lo que este estudio demuestra que el embarazo es posible con el adecuado manejo, aunque hay que desaconsejar la gestación en las mujeres con cardiopatías de alto riesgo, y si ésta llega a producirse, un equipo experto debe controlarlas estrechamente en un centro terciario.

A pesar de los resultados expuestos anteriormente, hay una serie de factores adicionales que hay que evaluar, ya que determinadas situaciones clínicas y hemodinámicas suponen factores de riesgo importantes para las pacientes.

Así, por ejemplo, en estudios previos, se han comunicado embarazos de mujeres con sobrecarga de presión por Ventrículo  Derecho (VD) sistémico en los que se ha observado dilatación y deterioro irreversible de su función contráctil después del embarazo. Es sabido que las complicaciones más comúnmente observadas en estos casos son las arritmias y la insuficiencia del VD.

En cuanto a las cardiopatías con cianosis a niveles de saturación de hemoglobina <85%, este colectivo comporta una tasa elevada de complicaciones que pueden derivar en muerte materna y fetal. A pesar de desaconsejarse la gestación a mujeres con hipoxia, se estudiaron a 2 con saturación de hemoglobina del 75 y el 81% (ambas tenían además HTP), y ninguna llegó a tener neonatos vivos, lo que corrobora el riesgo que entraña la hipoxia para los fetos. Por otra parte, las otras 6 gestaciones de 3 madres con saturación de hemoglobina en un 85-90% (2 de ellas también con hipertensión pulmonar concomitante y otra con fisiología univentricular sin HTP) finalizaron en 3 abortos espontáneos y 3 recién nacidos vivos prematuramente.

La hipertensión pulmonar (HTP) es otro factor de riesgo importante y es conocida la alta tasa de mortalidad maternofetal que supone. La incapacidad para modificar las resistencias pulmonares en función de los cambios de volemia, el riesgo de trombosis o sangrado y el aumento del cortocircuito derecha-izquierda (por disminución de las resistencias sistémicas) explican la alta probabilidad de complicaciones maternas.

Pese a que la unidad que ha llevado a cabo el estudio desaconseja la gestación a mujeres con esta enfermedad, se estudiaron 4 casos, todos con muy mala evolución tanto fetal (3 abortos, 2 prematuros) como materna (muerte puerperal).

Por otra parte, las arritmias son frecuentes durante la gestación debido a cambios hormonales, emocionales y hemodinámicos y pueden aparecer en pacientes sin antecedentes o incrementarse en las que ya las tenían. En el estudio, 2 pacientes tenían antecedentes de arritmias y ambas presentaron complicaciones, aunque de muy distinta gravedad: en una fue muy leve en el parto y en la otra causaron la muerte en el puerperio.

El riesgo de muerte de la madre durante el embarazo es muy variable, habiéndose publicado un riesgo de mortalidad de hasta el 30-50% en las mujeres con hipertensión pulmonar. Por el contrario, el riesgo es muy bajo en las pacientes con lesiones leves o reparadas y, en tales casos, bastaría con infundir tranquilidad y una atención obstétrica y cardiaca a nivel local.

Las claves para un buen consejo sobre preconcepción en las mujeres con cardiopatía congénita son varias: un abordaje multidisciplinario, que se realice en el momento apropiado (idealmente durante los años de la adolescencia), y que la paciente y la familia sean conscientes de las limitaciones de los datos con los que los médicos se guían.

Por ejemplo, las pacientes jóvenes con lesiones valvulares deberían saber que no deben aceptar prótesis metálicas sin consultar previamente con un especialista, ya que la necesidad de tratamiento anticoagulante complicará de forma significativa un futuro embarazo y aumentará los riesgos para ellas mismas o el feto.