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Complicaciones neurológicas en pacientes con CC

A fondo

Nota

Pese a los progresos en el mundo de la medicina y los últimos avances científicos en diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías congénitas, aún existen múltiples factores de riesgo a tener en cuenta, como las posibles complicaciones neurológicas.



Complicaciones neurológicas en pacientes con CC
Hoy sabemos que uno de los problemas añadios a los propios de las cardiopatías congénitas es la exposición a padecer complicaciones neurológicas. Pero ¿por qué los niños cardiópatas pueden padecer más estas anomalías que el resto de la población? La respuesta nos la da el Dr. Rafael Palencia, del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario de Valladolid:

"El cerebro requiere un constante aporte de glucosa y oxígeno, ya que no es capaz de almacenar adecuadamente los productos que necesita para su metabolismo.

La glucosa es el principal nutriente utilizado por el cerebro maduro para la producción de energía y para la síntesis de neurotransmisores.


[...]

En el curso de las enfermedades cardíacas, el corazón no cumple de manera eficaz su función de hacer llegar los nutrientes necesarios (glucosa y oxígeno) al cerebro, lo que origina perturbaciones.

Si los mecanismos compensadores del cuerpo humano fracasan o no son suficientes, las células del organismo –de forma especial, pero no única, las cerebrales, que son muy sensibles a la hipoxia– sufren alteraciones, en principio funcionales y más tarde orgánicas."

No obstante, hay que aclarar que esta circunstancia se da ocasionalmente, ya que existen estudios documentados en los que se demuestra que apenas afecta a un 30% de los niños recien nacidos con cardiopatía.

Este dato surge concretamente de una investigación llevada a cabo por varios doctores de renombre internacional en un estudio titulado "Desarrollo anormal del cerebro en recien nacidos con Cardiopatías Congénitas" (NEJM 2007; 357:1928-1938). Para evaluar si los recién nacidos con cardiopatías congénitas tenían una alteración global del desarrollo, los autores estudiaron el metabolismo y la microestructura cerebral para evaluar la maduración en 41 nacidos a término con cardiopatía congénita. Se utilizaron técnicas de [resonancia magnética (RM)]article:46 , espectroscopia por resonancia magnética (ERM) y estudios DTI (diffusion tensor imaging) antes de la cirugía cardiaca. En él se observó lesión de sustancia blanca en 13 recién nacidos con cardiopatías congénitas (32%).


Lesiones neurológicas en tratamientos quirúrgicos

<BR>Cateterismo cardiaco

Cateterismo cardiaco
En general, las secuelas neurológicas observadas en cardiópatas congénitos son consecuencia de la suma de factores que han actuado a lo largo del tiempo. No obstante, existen momentos clave en los que el niño está especialmente expuesto. Uno de ellos es el momento del nacimiento, justo antes de aplicar un  tratamiento correctivo en cardiopatías severas. Pero no es el único. Antes e inmediatamente después de la cirugía, las alteraciones de la circulación y de la oxigenación pueden ser factores muy importantes en la producción de un daño neurológico.

Los niños con cardiopatías complejas pueden presentar choque, hipoxemia y acidosis antes de la cirugía; en los momentos inmediatos a la intervención no son excepcionales las complicaciones, ya que la cirugía puede aumentar la inestabilidad hemodinámica de estos pacientes. Los factores responsables de una alteración de la perfusión y de la oxigenación en los momentos cercanos a la cirugía pueden actuar localmente o de manera generalizada.

Cateterismo cardíaco

En la actualidad, el cateterismo cardíaco es un procedimiento [diagnóstico]article:43  y [terapéutico]article:51  básico en la actividad cardiológica. Los últimos datos publicados por la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología ponen de manifiesto un notable incremento del número global de cateterismos, tanto diagnósticos como terapéuticos.

Según estimaciones de diversos autores, la tasa de complicaciones neurológicas del cateterismo cardíaco varía entre el 0,01 y el 0,4% de los procedimientos. Además sabemos que la mayoría de los trastornos del sistema nervioso –central o periférico– atribuibles al cateterismo cardíaco aparecen en las primeras 24 horas tras la realización del mismo. No obstante, se han descrito complicaciones hasta transcurridas 48 horas.

Prevención

Es fundamental conocer los distintos cuadros clínicos, sus mecanismos de producción e identificar a los pacientes y procedimientos relacionados con un mayor riesgo de aparición de complicaciones. Este conocimiento puede permitir reducir al máximo su incidencia, mediante el establecimiento de protocolos de prevención y de las medidas terapéuticas oportunas.

Asimismo, también es importante conocer los mecanismos responsables de las lesiones para reducir su incidencia, puesto que una vez instaurada la lesión neurológica, existen pocas medidas terapéuticas disponibles. En este sentido, varios autores han empleado agentes trombolíticos –en el caso de enfermedad cerebrovascular– con resultados prometedores.

En cualquier caso, las complicaciones neurológicas del cateterismo cardíaco son raras
en la infancia y, cuando se presentan, suelen hacerlo en los lactantes. A continuación, adjuntamos una tabla en la que se exponen diferentes medidas para la prevención de complicaciones neurológicas durante el cateterismo cardíaco:
 
Complicaciones neurológicas en pacientes con CC

Circulación extracorpórea

Complicaciones neurológicas en pacientes con CC
Lo que diferencia a la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) de las demás cirugías, es que durante la CEC se hace pasar a la sangre por una máquina ("corazón-pulmón") para asegurar la perfusión tisular y permitir el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno a los distintos órganos y tejidos. La CEC permite sustituir la función de bombeo del corazón y el intercambio gaseoso de los pulmones. Su eficacia se traduce en una buena homeostasia tisular, con los menores efectos secundarios posibles.

Como la sangre está en contacto con superficies no biológicas se induce una respuesta inflamatoria sistémica, por lo que es necesario utilizar heparina, hemodilución, un cierto grado de hipotermia y una bomba externa para impulsar el flujo sanguíneo que a su vez la somete a diferentes tensiones físicas y deformaciones.

A pesar de los avances tecnológicos ocurridos desde los inicios en la utilización de la CEC y la mejor comprensión de los distintos mecanismos implicados en la misma, ésta continúa siendo una causa importante de alteraciones relacionadas con la perfusión, el intercambio gaseoso, la hipotermia, las alteraciones metabólicas y la activación de los sistemas hemostáticos e inmunológicos.

La CEC provoca una activación de los sistemas inmunológicos, de la inflamación y de la coagulación, que tienen una repercusión variable en los distintos órganos, como el cerebro. Al mismo tiempo, la interacción de las alteraciones fisiopatológicas inducidas por la CEC con los efectos farmacológicos de los anestésicos es muy compleja.

La incidencia de complicaciones neurológicas es muy variable, dependiendo del tipo de cirugía (cavidades del corazón abiertas o cerradas) y de la definición de lo que se considere
complicación. Si bien las complicaciones con secuelas físicas suelen ser menores a 2-3%, si
consideramos las alteraciones cognitivas, esta cifra puede aumentar hasta el 60% o más de los pacientes, aunque la mayoría de ellas suelen recuperarse en un plazo de seis meses.

El origen de las complicaciones neurológicas es multifactorial, con la embolia de partículas y
aire en primer lugar, o debido a situaciones de bajo gasto cerebral por flujos insuficientes
durante la CEC, principalmente en pacientes con estenosis carotídeas. También son importantes el nivel de hipotermia e hipertermia post recalentamiento, la hipoxemia, o alteraciones metabólicas como la hiperglucemia.

Conclusiones

Complicaciones neurológicas en pacientes con CC
El notable incremento del número de procedimientos invasivos cardíacos en los últimos años puede ocasionar un aumento de las complicaciones neurológicas. No en vano, cerca de la mitad de los pacientes con cardiopatía van a requerir un tratamiento quirúrgico durante el primer año de vida y las neurológicas son una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía cardiaca.

Sin embargo, ser conscientes de este problema es el primer paso hacia su solución. Las técnicas de intervención y los dispositivos utilizados tanto en cirujía invasiva como no invasiva han evolucionado muy rápidamente en los últimos tiempos, reduciendo al máximo estas complicaciones.

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